1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре.

2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы.

II. Выполнение процедуры

3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).

4. Встать справа либо слева от пациента.

5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались по одной линии, параллельно полу.

6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.

7. Сообщить полученные данные пациенту.

8. Убрать салфетку.

9. Обработать площадку ростомера дез. раствором в соответствии с инструкцией.

III Окончание процедуры

10. Записать полученные данные в историю болезни.

Примечание: Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

1.6. Взвешивание и определение массы тела

Цель: оценка физического развития, эффективности лечения и ухода.

Показания: профилактические осмотры, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем.

Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни, емкость с дез. раствором, одноразовые салфетки.

Проблема: тяжелое состояние пациента.

I. Подготовка к процедуре

1. Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить ход процедуры и правила проведения: натощак; в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и по возможности кишечника. Получить согласие. Оценить возможность участия пациента в процедуре.

II. Выполнение процедуры

6. Установить равновесие весов (для механических конструкций), закрыть затвор.

7. Предложить пациенту раздеться до нательного белья, помочь разуться и осторожно встать (без обуви) на середину площадки.

8. Открыть затвор, провести определение массы тела пациента, закрыть затвор.

III. Окончание процедуры

9. Сообщить пациенту результат исследования массы тела.

10. Помочь пациенту сойти с площадки весов.

11. Убрать салфетку с площадки весов и выбросить её в емкость для отходов.

12. Обработать площадку весов дез. средством.

13. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

14. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.

Примечание: в случае отсутствия возможности взвесить пациента на текущий момент, можно манипуляцию отложить, так как она не является жизненно необходимой. В отделениях реанимации, гемодиализа пациентов взвешивают на кровати с помощью специальных весов.

Достигаемые результаты и их оценка:

1. Одновременное взвешивание пациента с целью определения массы тела не оценивается;

2. Повторные взвешивания пациента должны сопровождаться записью об увеличении/уменьшении веса пациента на конкретную величину, полученную в результате сравнения двух или более результатов взвешивания;

3. Результаты взвешивания с целью определения избыточной/недостаточной массы тела могут быть использованы для подсчета индекса Бушара:

Р/L х 100

где P – масса тела (кг);

L – рост (см).

Средняя величина индекса Бушара равна 36-40; более высокие цифры указывают на избыточную, а более низкие – на недостаточную массу тела.

Индекс Кетле = вес в кг/рост в кв. м.

<18 – 19,9 – недовес

20 – 24,9 – идеально

25 – 29,9 – предожирение

>30 - ожирение

1.7. Определение водного баланса

Цель: обеспечение качественного учета количества поступившей и выделившейся из организма жидкости в течение суток.

Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков, нарастания отеков и контроль за действием диуретических средств.

Оснащения: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.

I. Подготовка к процедуре

1. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процедуры.

2. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости, выпитой и выделенной в течение суток.

3. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру.

4. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.

5. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования.

6. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист.

7. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса.

Примечание: Твердые продукты питания (овощи, фрукты) могут содержать от 60 до 80% воды.

8. Подготовить оснащение.

II. Выполнение процедуры

9. Объяснить, что в 6⁰⁰ необходимо выпустить ночную порцию мочи в унитаз.

10. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течении суток, до 6⁰⁰ следующего дня.

11. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.

12. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета.

13. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре

III. Окончание процедуры

14. Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме) по формуле:

количество выпитой жидкости Х 0,8 (80%)

15. Сравнить количество выделенной жидкости, рассчитанной по формуле с фактически выделенной.

16. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме).

Примечание: отеки нарастают (если есть).

17. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано. Примечание: это может быть результатом действия диуретических лекарственных средств, употребление мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года.Суточный водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством жидкости, выделенной из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.

Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

Образец:

Дата ________________________________________________________________

Наименование больницы ______________________________________________

Отделение ___________________________________________________________

Палата № ___________________________________________________________

Ф.И.О. Иванов Петр Сергеевич

Возраст 45 лет Масса тела 70 кг

Диагноз: Обследование а

Время	Выпито	Кол-во жидкости	Время	Выделено мочи в мл (диурез)
9.00	Завтрак	250,0	10.40	220,0
10.00	В/в капельно	400,0	12.00	180,0
14.00	Обед	350,0	17.00	150,0
16.00	Полдник	100,0	20.00	200,0
18.00	Ужин	200,00	3.00	170,0
21.00	Кефир	200,0	6.00	150,0
За сутки	Всего выпито	1500,0	Всего выделено	1070,0